Crees que el síndrome del latigazo (“Whiplash”) tiene que ver con el TTM de tú paciente?

Dra. Patricia Schiemann

www.patriciaschiemann.com

Introducción

Hace más de 20 años este ha sido un tema de gran controversia dentro de los odontólogos, pues no es claro que fue lo primero que ocurrió. A su vez es un tema que las compañías de seguros les ha costado evaluar.

Pero que es en sí un síndrome de latigazo o whiplash en inglés?
El síndrome del latigazo es una consecuencia de un trauma ocasionado durante un accidente de tráfico.
Generalmente presenta múltiples complicaciones, dentro de las cuales están las afecciones cervicales, golpes traumáticos en la cabeza y en la articulación temporomandibular y sus estructuras anexas.

Realmente es muy difícil determinar si el síndrome del latigazo fue o no el causante de la afección a nivel de la ATM o de los músculos de la masticación.
En términos generales, cuando vemos un franco golpe o la evidencia de la lesión es muy fácil determinar que esto ocurrió.
Vamos a los casos en los cuales esto no es evidente como en la mayoría de los accidentes de carro, en los cuales recibimos un golpe por la espalda o en uno de los costados.

Debemos asumir que depende del paciente y su predisposición a tener un trastorno temporomandibular (TTM) se presentara o no está lesión. Acá lo difícil de valorar es inicio este TTM como consecuencia del accidente o simplemente se agravo por ello. No todo paciente sabe si padece de un TTM, ni ha sido valorado para ello. Esto complica más este cuadro. Muchos pacientes no necesariamente tienen imágenes radiográficas especializadas de su ATM previo al accidente.
Así que en la mejor conciencia nuestra asumiremos que fue consecuencia del accidente de carro que tuvo el paciente. Esto es obvio si nuestro paciente acude a la cita en las 72 horas siguientes a su accidente.
Pero y en lo más frecuente de los casos esto no ocurre, pues estos pacientes pasan por valoraciones médicas y la ATM no es vital en esta valoración.
Así que su sintomatología aun cuando presente no se maneja en esta fase aguda pues hay lesiones más importantes y vitales para el paciente. En muchas circunstancias los pacientes son manejados para otros dolores más generalizados como los cervicales y se les da analgésicos y antiinflamatorios para su manejo. Esto viene a solucionar parcialmente el dolor que se produce en la región de la ATM de nuestro paciente.

Ayuda al control del dolor, pero enmascara la sintomatología y hace que este dolor agudo progrese a un dolor crónico con la dificultad que esto implica en manejo y resolución del caso. Hasta acá nuestro paciente ha recibido múltiples imágenes diagnósticas pero nada en donde tengamos una imagen de la ATM en ese momento.

Entramos en que el paciente viene siendo consciente de su problema de la Articulación temporomandibular (ATM) mucho tiempo después de su accidente, al punto que en muchas ocasiones no lo asocia con el accidente y obvio no siendo la causa más común de ello ( aun cuando es un trauma) no preguntamos por esa posibilidad.
Sin imágenes especializadas, ni la mejor de las memorias por parte del paciente empezamos a valorar un paciente complejo por su afección mecánica, fisiológica y psicológica.

En el estudio de Sale se vio como existía una inadecuada memoria con respecto al reporte de la sintomatología del paciente en un año de intervalo. Se observo que estos pacientes disminuían su percepción y reporte inicial e incluso en algunos caso lo podían catastrofizar más del reporte inicial.
Incluso algunos pacientes de los cuales se tenía la historia previa al momento de sufrir el accidente del latigazo, creían que su alteración articular se debía al accidente y la realidad es que su historia clínica tenía ese reporte con años de antelación a ese evento.
Acá radica la importancia de obtener la historia de nuestros pacientes en el momento en el cual sufren el accidente de carro.

Dentro de los síntomas que se deben valorar en general y en este caso en particular en el que nos referimos a los TTMs están:

• Intensidad del dolor (VAS).
• Grado de dificultad para realizar los movimientos mandibulares y cervicales (medir movimientos tanto de apertura, lateralidad y protrusión con regla milimetrada y utilizar un goniómetro para medir los movimientos del cuello como flexión, extensión, lateralidades entre muchos otros)
• Presencia nueva de ruidos articulares
• Asimetrías en la apertura y cierre mandibular
• Existencia de dolor, al reposo y/o al movimiento
• Dificultad para masticar

Además se deben valorar lesiones a distancia como la presencia o historia de:

• Fracturas dentales
• Laceración de los tejidos blandos intraorales y extraorales
• Dolor de cuello persistente
• Dolor de cabeza
• Historia o presencia de fractura de tabique nasal
• Tinnitus o acúfenos
• Asimetrías faciales y a nivel condilar
• Mirar el plano de oclusión
• Mirar línea de sonrisa y simetría con los dientes subyacentes
• Entre muchas otras

Con el fin de poder instaurar el tratamiento efectivo en estos pacientes, es muy importante tener un diagnóstico para determinar el tipo de afección que vamos a manejar. Será diferente si es su ATM (discal), la parte muscular, un proceso degenerativo o si hubo fractura y se redujo adecuadamente o no.
Ante esta situación lo más importante para inicia a solucionar el problema de nuestro paciente es solicitar estudios radiográficos especializados, con el fin de corroborar los hallazgos clínicos y de la historia del evento del paciente.

Dentro de las imágenes que puedes solicitar están
Panorámica
Radiografía de ATM
Radiografía antero posterior
Resonancia magnética
TAC o tomografía de cono de rayo

Adicionalmente se pueden solicitar:

Electromiografía
Modelos del paciente
Fotos intraorales en todas las visiones
Entre muchos otros

Tratamiento

Dentro del manejo de estos pacientes siempre tenemos dos opciones claramente, la terapia no invasiva y reversible y la terapia invasiva y no reversible.

Dependiendo de la duración de la sintomatología, de la evolución, de la forma del accidente, del dolor y grado de disfunción se debe plantear el tratamiento del paciente.

Si hay fractura deberá consultar y ser valorado por cirugía maxilofacial y ellos tomaran la conducta de acuerdo a la magnitud de la afección, ubicación y concepto de ellos.

Descansar la mandíbula
Si el tratamiento es no invasivo se iniciara con descanso de la mandíbula.
Se recomienda comida suave, que no requiera esfuerzo masticatorio.
Se sugiere hacer bocados pequeños, apertura limitada y evitar el contacto dentario durante el día.

Termoterapia
Dependiendo del momento de la consulta se recomienda paquete de frío o calor.

Fisioterapia
Programa de fisioterapia debe ser impartido con el fin de recuperar la función y disfunción del paciente. Puede ser con ejercicios de estiramiento, de fortalecimiento entre muchos otros. Se puede dar indicaciones sobre masajes específicos a cada músculo o grupo de músculos comprometidos.

A parte de ello se puede utilizar terapia con láser para apoyar en la desinflamación de los tejidos retrodiscales y musculares.
Podrá utilizarse terapia con ultrasonido, TENS o fonoforesis.

Terapia farmacológica
Clave en el manejo de un síndrome de latigazo en ATM o músculos relacionados, es eliminar el dolor y la inflamación para poder determinar si hay alguna lesión mayor, que este siendo ocultada por las lesiones de tejidos blandos.
Así que es muy recomendable analgésicos y antinflamatorios.

Manejo del estrés
Muchos pacientes que han padecido un accidente de trafico quedan con problemas severos de estrés posterior al accidente. Quedan con síntomas que pueden ser reales y algunos pueden llegar a volverse más complejos al nivel de catastrofizar la situación.
Así que es muy recomendable su manejo por parte de un terapista.

Lo otro muy valioso en esta fase del tratamiento es tener en cuenta si hay algún problema legal de por medio, pues si no el estrés del paciente y el dolor pueden durar, hasta tanto el problema de la demanda no cese.

Terapía oclusal

Muchos de estos pacientes sufren fracturas dentales mayores o leves.
Durante esta fase es recomendable hacer lo mínimo necesario hasta que la disfunción y el dolor haya cesado.
Si es mandatorio hacer una endodoncia se debe hacer, al igual que reconstrucciones de los dientes afectados. Todo temporalmente mientras su musculatura se relaja y se desinflama para poder ser rehabilitado en condiciones normales.

Conclusión

Un paciente con un accidente de carro, es un paciente ansioso y miedoso de lo que puede ocurrirle.
Puede en este momento tener ideas fatalistas, que complican su manejo aún más.
Se sabe que un paciente al mes de haber padecido un accidente de carro, presenta una discapacidad funcional del cuello, el cual en la mayoría de casos conlleva un TTM.
Esto hace clara la necesidad que los odontólogos trabajemos en grupos multidisciplinares.
Siempre debemos tener en cuenta que el trauma indirecto es una posible causa de TTM y dolor orofacial crónico.

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